ปวดศีรษะเรื้อรัง รุนแรง ขาอ่อนแรง ชัก Cerebral venous thrombosis (CVT)

Cerebral Venous Thrombosis (CVT) โรคหลอดเลือดดำสมองอุดตัน
พบเป็นสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมองที่พบได้น้อยประมาณ 1% ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด
ลักษณะตัวโรคมักเป็นๆ หายๆ ได้ ประกอบด้วยอาการ ปวดศีรษะ ชัก ซึมลง อ่อนแรงขา แขน  อัตราการเสียชีวิตประมาณ 8%

สาเหตุ อาจเเบ่งใหญ่เป็น 1. เกิดจากการติดเชื้อ 2.ไม่มีการติดเชื้อ 
สาเหตุติดเชื้อที่พบบ่อยคือ การติดเชื้อในช่องคอ หลอดอาหาร หูชั้นใน ไซนัสอักเสบติดเชื้อเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด
สาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับการติดเชื้อ คือ  พันธุกรรมการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ(genetic prothrombotic conditions) เช่น Protein C, S deficiency ;  เป็นโรคหลอดเลือดอักเสบ เช่น เอสแอลอี(SLE), Crohn's disease ; การแข็งตัวของเลือดง่ายกว่าปกติ antiphospholipid syndrome, Nephrotic syndrome, Homocysteinemia, ท้องหรือหลังคลอดใหม่ ; โรคเลือด เช่น เม็ดเลือดแดงสูงผิดปกติ polycythemia, เกล็ดเลือดสูงผิดปกติ thrombocythemia,มะเร็งเม็ดเลือดขาว leukemia ; ยา เช่น ยาคุมกำเนิด ; อุบัติเหตุ เช่น อุบัติเหตุทางสมอง ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดสมองหรือเจาะน้ำไขสันหลัง ; อื่นๆ เช่น ขาดน้ำรุนแรงโดยเฉพาะในเด็กเล็กหรือผู้สูงอายุ เป็นมะเร็งที่รุนแรง

กลไกการเกิดโรค
การเกิดโรคหลอดเลือดดำอุดตัน แตกต่างจากจากหลอดเลือดแดงอุดตันมาก เช่น หลอดเลือดแดงจะเกิดกระทันหัน ในขณะที่หลอดเลือดดำเกิดช้าๆค่อยๆเป็น อาจมีเป็นๆหายๆได้ เนื่องจากกระบวนการการเเข็งตัวของลิ่มเลือดและการละลายลิ่มเลือด บริเวณที่ขาดเลือดไม่ชัดเจนแต่อาการทางสมองเกิดจากภาวะสมองบวมหรือชักเป็นส่วนใหญ่ เนื่องจากเมื่อมีภาวะหลอดเลือดดำอุดตันทำให้การระบายของทางเดินหลอดเลือดดำและน้ำไขสันหลังในโพรงน้ำไขสันหลังในสมองทำงานไม่ได้ดีเกิดภาวะสมองบวมตามมาทำให้การทำงานของเซลล์สมองหยุดชะงักหรือทำงานมากผิดปกติ เกิดอาการทางสมองเช่น อ่อนแรง ชา เดินเซ ตาพร่ามัว ชัก เป็นๆหายๆ ได้ เมื่อมีการอุดตันหลอดเลือดดำมากๆ ทำให้เกิดการขวางการไหลเวียนของหลอดเลือดดำมากๆเข้าทำให้ความดันในหลอดเลือดดำเพิ่มสูงขึ้น เกิดการหล่นความดันเข้าสู้สมอง เกิดภาวะสมองบวม และ เลือดไหลซึมออกสูเนื้อสมอง และตามด้วยก้อนเลือดขนาดใหญ่ในเนื้อสมอง หรือ ใต้เยื่อหุ้มสมองได้ สามารถพบเลือดออกร่วมได้ถึง 40-50%  ซึ่งสูงมากกว่าในกลุ่มที่เกิดจากหลอดเลือดแดงอุดตันหลายเท่า

อาการ 
ในโรคหลอดเลือดแดงตีบตัน อาการจะเป็นกระทันหันเนื่องจากขาดเลือดเลี้ยงสมอง แต่ตรงข้ามหลอดเลือดดำอาการในช่วงแรกอาจไม่ชัดเจน เนื่องจากร่างกายมักมีการสร้างและปรับเปลี่ยนเส้นทางการไหลเวียนของหลอดเลือดดำได้ ทำให้อาการมักซ่อนเร้นไม่ชัดเจนได้ อาการมักค่อยๆเป็น เป็นๆหายๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ยกเว้นในคนท้องหรือหลังคลอดที่มักมอาการค่อนข้างรวดเร็วอาจเป็นหลักนาทีหรรือชั่วโมงได้


อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ การปวดศีรษะทั่วๆ ศีรษะ ร่วมกับอาการของความดันในกระโหลกเพิ่มสูงขึ้น เช่น  ตาพร่ามัวเนื่องจากจอประสาทตาบวม เห็นภาพซ้อน  อาการปวดศีรษะอาจเป็นหลักชั่วโมงจนถึงเป็นวัน เป็นสัปดาห์  อาจมีอาการชักได้ประมาณ 40-50% ซึ่งพบได้มากกว่าหลอดเลือดแดงอุดตัน โดยอาจชักแขน ขา กระตุก หรือเกร็งกระตุกทั้งตัว หรือชักแบบเหม่อก็ได้ อาจพบอาการอ่อนแรง เดินเซ ชา ได้ประมาณ 30-50% มาด้วยอาการซึมลง นอนเยอะได้ 30-50% หรือมาด้วยอาการสับสนทางจิตเวชได้ 20-25% ขึ้นกับตำแหน่งของความผิดปกติของหลอดเลือดดำ

การวินิจฉัย
การซักประวัติและตรวจร่างกาย
การเอกซเรย์ทางสมอง เช่น การเอกซเรย์ด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์หรือคลื่นแม่เหล็ก

เคยไหมตื่นมาชาหลังมือ กระดกข้อมือ กระดกนิ้วขึ้นไม่ได้

Radial Neuropathy

เคยไหมตื่นมาชาหลังมือ กระดกข้อมือ กระดกนิ้วขึ้นไม่ได้ กำมือพอได้ ง่ายๆ คือ ข้อมือตก นิ้วตก ไม่มีแรงกระดกขึ้น

เส้นประสาทเรเดียล เป็นหนึ่งในสามเส้นประสาทเส้นใหญ่ของแขน วิ่งอออกรากประสาทคอ เข้าสู่ไหปลาร้า ออกจากรักแร้ ลอดใต้วงแขน ด้านหลังต้นแขน วกมาแขนสิ้นสุดที่ปลายนิ้วโป้ง นิ้งชี้  ดังรูปด้านบนนี้   ตำแหน่งกดทับและทำให้เกิดปัญหามากที่สุดและพบบ่อยที่สุดคือ หมายเลข 1 บริเวณร่องกระดูกต้นแขนก่อนที่เส้นประสาทเรเดียลจะวกออกจากต้นแขน  รองลงไปหมายเลข 2คือบริเวณ ช่องกล้ามเนื้อแขนหนึ่งส่วนสามบน  สุดท้ายคือ หมายเลข 3
 อาการแปลผันตามตำแหน่งการกด ยิ่งกดบนๆ มากอาการยิ่งมากตามลำดับ อาจแบ่งเป็น 3 ลำดับ ง่ายๆ คือ

 อ่อนแรงจากมากสุดไปน้อยสุด เรียงลำดับตามหมายจาก 1-> 2-> 3 ดังนี้คะ หมายเลข 1->มีกระดกข้อมือและนิ้วไม่ได้ ข้อมือตก ,หมายเลข 2 กระดกข้อมือได้ กระดกนิ้วไม่ได้, หมายเลข 3 ชาหลังมือ ไม่อ่อนแรง จะค่อยๆ ไล่ไปทีละอันนะคะ

1.       ประวัติที่พบบ่อยคือ ตื่นมากระดกข้อมือไม่ได้ กระดกนิ้วไม่ได้ ยกมือไหว้ไม่ได้ เขียนหนังสือไม่ถนัด แต่เหยียดแขนได้ กำมือได้ ยกแขนได้ มีอาการชาที่หลังมือบริเวณนิ้วโป้งกับนิ้วชี้ร้าวมาต้นแขนด้านนอก เนื่องจากการกดทับที่ตำแหน่งกระดูกต้นแขนเนื่องจากนอนทับแขนด้านนั้นๆ มีชื่อเก๋ว่า “Saturday Night Palsy” เนื่องจากฝรั่งวันเสาร์เป็นวันเมา ดื่มจัดเมาหลับสนิทนอนทับแขนตัวเองไม่ขยับเลยเนื่องจากหลับลึกมาก ตื่นมาเส้นประสาทถูกกดทับตลอดคืน เส้นประสาทเลยช้ำขาดเลือดชั่วคราว

ส่วนใหญ่มักหายได้เอง ทั้งอาการอ่อนแรงและชา เวลาที่ใช้ในการหายสนิทขึ้นกับความรุนแรง เป็นมากก็นานหน่อยกว่าจะหาย อย่าลืมว่าเส้นประสาทงอกวันละ 1 มิลลิเมตรเท่านั้นนะ ถ้าเป็นน้อย 2-4 สัปดาห์จะเริ่มดีขึ้น แต่ถ้าเป็นรุนแรงอาจนานถึง 3-4 เดือนได้ ถ้าเป็นนานกว่า 8-12 เดือนอาจจำเป็นต้องผ่าตัด โดยพิจารณาว่าต้องผ่าตัดหรือไม่หลังจากพบว่าอาการไม่ดีขึ้นใน 3-4 เดือนด้วยการตรวจกล้ามเนื้อด้วยกระแสไฟฟ้ายืนยันว่าไม่มีอาการดีขึ้นของเส้นประสาท เพราะฉะนั้นส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาด้วยยา และ กายภาพ เพื่อป้องกันข้อติด หลังจากติดตามผู้ป่วยไปแล้วประมาณ 2เดือนไม่ดีขึ้น จะตรวจยืนยันกล้ามเนื้อด้วยกระแสไฟฟ้าว่าเส้นประสาทไม่ฟื้นตัวก็จะผ่าตัดเล็กๆ ที่ต้นแขนเพื่อตัดผังพืดที่กดทับเส้นประสาทออก

2.       เป็นกลางๆ ก็ ตื่นมากระดกนิ้วไม่ได้ แต่ก็กระดกข้อมือได้ เหยียดแขนได้ กำมือได้ ยกแขนได้ มักไม่มีอาการชาร่วมด้วย แต่อาจปวดร้าวบริเวนข้อศอกด้านนอกร้าวมานิ้วโป้ง

3. เส้นประสาทถูกกดทับส่วนปลายมากๆ อาจมีแค่อาการชาหลังมือที่นิ้วโป้งและชี้

ปวดศีรษะจากความดันน้ำไขสันหลังในกระโหลกสูง (Pseudotumor cerebri / Incranial Hypertension Syndrome)

SLE – IHS ( Intracranial Hypertension Syndrome) / PC ( Pseudotumor Cerebri)

                SLE เป็นหนึ่งในโรคเรื้อรัง systemic connective tissue diseases ที่พบบ่อยที่สุด  ทำให้มีการอักเสบในหลายระบบของร่างกาย  เช่น ระบบผิวหนัง กระดูกและข้อ ไต สมอง หัวใจ ปอด ลำไส้ 4 ใน 11 criteria ซึ่งรวม ANA อาการทางระบบประสาทสามารถพบได้ประมาณ 20-70% อาการที่พบบ่อย คืออาการของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น อาการทางจิตเวช กระวนกระวาย หลงผิด สับสน ชัก เส้นเลือดสมองตีบ ไขสันหลังอักเสบ เคลื่อนไหวผิดปกติ (Chorea) อาการของระบบประสาทส่วนปลาย เช่น ชาปลายมือเท้า จากเส้นประสาทอักเสบ อื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ พาร์กินสัน ความดันน้ำไขสันหลังสูง (Pseudotumor cerebri/ Intracranial hypertension syndrome) เป็นต้น อีกหนึ่งที่พบได้แต่น้อยที่จะกล่าวถึงวันนี้คือ IHS ( Intracranial Hypertension Syndrome) แต่เป็นหนึ่งในสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตจากอาการปวดศีรษะในโรคเอสแอลอีได้

ตัวอย่างผู้ป่วย

                34 ปี ผู้หญิง ปวดศีรษะ แขนขาบวม มา 1 เดือน ปวดศีรษะรุนแรงเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ 1 สัปดาห์ก่อนมารพ. การมองเห็นแย่ลง คลื่นไส้และอาเจียน ตรวจร่างกาย ไม่มีไข้ หรือ มีไข้ต่ำๆ ความดันโลหิตปกติ มีผื่นแดงทั่วหน้า แขนขาที่โดนแดด หน้าและแขนขาบวม ตรวจตาพบจอประสาทตาบวม (Papilledema ) มองเห็นชัดลดลง (Decreased Visual Acuity) ลานสายตา(Visual fields)ปกติ ตรวจร่างกายทางระบบประสาทอื่นปกติ

                ตรวจเอกซเรย์สมอง(CTV / MRV Brain) ไม่พบก้อนเนื้องอกหรือหลอดเลือดดำอุดตันในสมอง(Cerebral venous thrombosis) อาจพบสมองบวมได้

                ตรวจเลือดพบ ESR สูง เม็ดเลือดปกติ ตรวจปัสสาวะพบโปรตีนรั่วในปัสสาวะ ANA positive high titer ( 1: 640-10,000), antiRo,antiSSA, anti-dsDNA , antiRNP negative, complements level decreased, ระดับฮอร์โมนอยู่ในระดับปกติ ( TSH, T3, FT4)

                เจาะน้ำไขสันหลัง พบ ความน้ำไขสันหลังสูง (normal <200mmH2O), CSF oligoclonal band(OB) positive

การวินิจฉัยและรักษา

                ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเอสแอลอีที่มีภาวะแทรกซ้อนIHS และมีอาการความดันในกระโหลกสูงรุนแรงอาจทำให้สมองบวมกดก้านสมอง จนทำให้ซึมลง และเสียชีวิตได้ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องนอนรพ. และจำเป็นต้องให้ยายุบบวมสมองเพื่อลดอัตราการตาย

ปวดแสบร้อน ปวดในกระดูก ร่วมกับมีตุ่มใส่ขึ้นใน 3-5 วัน

ปวดแสบร้อน ปวดในกระดูก ร่วมกับมีตุ่มใส่ขึ้นใน 3-5 วัน

เส้นประสาทอักเสบจากภาวะงูสวัด

Key words; Herpes  zoster,  shingles, Post herpestic neuralgia

งูสวัด (Herpes  zoster,  shingles)

สาเหตุ ？？？

งูสวัดเป็นชื่อที่คนทั่วไปรู้จักคุ้นเคยและเคยได้ยินกันบ่อยๆ มีชื่อภาษาอังกฤษอีกชื่อว่า: Herpes zoster  เป็นโรคที่มีสาเหตุจาก reactivate ของเชื้อไวรัสเชื้ออีสุกอีไส หรือภาษาอังกฤษ "วีแซดวี" หรือ varicella-zoster virus (VZV)  ซึ่งเป็นคนละโรคกับโรคเริมที่เป็นเหมือนแผลร้อนในในปากหรือที่อวัยวะเพศ   *_*!!อย่าเพิ่งสับสนนะคะ !!

ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสอีสุกอีใสส่วนใหญ่ครั้งแรกมักเป็นในเด็ก โดยส่วนมากเด็กหรือผู้ป่วยมักจะมีอาการของโรคอีสุกอีใส เช่น ไข้ ปวดศีรษะ ตุ่มใส่ขึ้นตามตัวและใบหน้า                ส่วนน้อยจะไม่มีอาการแสดงให้เห็น   แต่หลังจากหายจากโรคอีสุกอีใสไปแล้วเชื้อจะหลบซ่อนอยู่บริเวณปมประสาทใต้ผิวหนัง และแฝงตัวอย่างสงบเป็นเวลานานหลายปีถึงสิบๆ ปี โดยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ 
          และแล้วเมื่อเวลาผ่านไป....................................................

อยู่ๆ คุณก็เริ่มปวดแปลบ บริเวณเส้นประสาทที่เป็นงูสวัดมันแอบอาศัยอยู่ ทำให้มีอาการของเส้นประสาทอักเสบ คือคัน แสบ  ร้อน คล้ายถูกไฟไหม้ อาจรุนแรงเหมือนปวดในกระดูกได้เป็นพักๆ หรือตลอดเวลา โดยบริเวณที่ปวดขึ้นกับเส้นประสาทนั้นๆ ที่เจ้างูจะวิ่งออกมา สรุปว่าอาการมีดังนี้คะ J

อาการ

เมื่อร่างกายเรามีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น อายุมาก ถูกกระทบกระเทือน มีความเครียด ทำงานหนัก พักผ่อนไม่พอ ติดเชื้อเอชไอวี เป็นมะเร็ง ใช้ยาต้านมะเร็งหรือยา กดภูมิคุ้มกัน เชื้อที่แฝงตัวอยู่นั้นก็จะแบ่งตัวเพิ่มจำนวน และกระจายในปมประสาท ทำให้เส้นประสาทอักเสบ  เกิดอาการปวดตามแนวเส้นประสาท เชื้อจะกระจายไปตามเส้นประสาทที่อักเสบ  และปล่อยเชื้อไวรัสออกมาที่ผิวหนัง เกิดเป็นตุ่มใสเรียงเป็นแนวยาวตามแนวเส้นประสาท

โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักปวดตามแนวเส้นประสาทก่อนทีจะมีผื่นขึ้น ๑-๓ วัน โดยอาการปวดเนี้ยะ ถ้าผู้ป่วยเคยเป็นงูสวัดสักครั้งมักจำได้แม่นคะ ว่าปวดเส้นประสาทเป็นอย่างไร แต่ถ้าใครไม่เคยเป็นก็ลองนึกผ่านว่าปวดแบบแปลบๆ ออกคันๆแสบๆ  ร้อนๆ คล้ายถูกไฟไหม้ หรือว่าถ้าอยากรู้ก็ลองเอาพริกมาทาดูนะคะ เพราะคนไข้บางคนบอกว่าแบบพริกทานะหมอแต่แรงกว่านั้น อาการปวดอาจเป็นพักๆ หรือตลอดเวลาก็ได้  แต่มักเป็นมากขึ้นในช่วงกลางคืนหรืออากาศเย็นเพราะเส้นประสาทมักจะทำงานได้ไม่ดีถ้าอากาศเย็น

พบบ่อยที่ไหนของตัวบ้าง รู้ได้ไงว่าเป็นตุ่มงูสวัด

พบบริเวณหลัง ชายโครง ใบหน้า แขนหรือขาเพียงข้างเดียว ทำให้คิดว่าเป็นอาการปวดกล้ามเนื้อได้ในช่วงแรกที่ยังไม่ผื่น ทำให้วินิจฉัยช่วงแรกค่อนข้างยาก เช่น บ้างครั้งถ้าปวดที่ชายโครงก็อาจทำให้คิดว่าเป็นโรคหัวใจ โรคกระเพาะอาหาร ถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในไต ไส้ติ่งอักเสบได้  หรือถ้าปวดที่ใบหน้าข้างเดียว อาจทำให้คิดว่าเป็นไมเกรน โรคทางสมองได้  อีกทั้งบางรายอาจมีอาการไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ ท้องเดินร่วมด้วย จึงจำเป็นต้องตรวจติดตามผู้ป่วยไปก่อน 3-5 วันแรกที่อาการปวดอาจยังไม่ชัดเจน

โดยส่วนมากมีผื่นมักขึ้นตรงบริเวณที่ปวดแล้วกลายเป็นตุ่มใสเรียงตามแนวผิวหนังที่เลี้ยง แต่หมอก็เคยมีคนไข้บางคนปวดตรงท้ายทอย แต่ไปออกตุ่มอยู่ตุ่มเดียวที่ปลายคางก็มีคะ >＿<  !!

ตุ่มน้ำมักทยอยขึ้นใน ๔ วันแรก แล้วค่อยๆ แห้งตกสะเก็ดใน ๗-๑๐ วัน เมื่อตกสะเก็ดและหลุดออกไป อาการปวดจะทุเลาไป รวมแล้วจะมีผื่นอยู่นาน ๑๐-๑๕ วัน หลังจากนั้นสามารถหายได้เองเป็นส่วนใหญ่  โดยแผลจะหายสนิทเป็นปกติในเวลาประมาณ 2-4 สัปดาห์  แต่บางรายหลังแผลหายแล้วอาจมีอาการปวดประสาทนานเป็นแรมปี หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงตามมาได้

แล้วทำไมต้องหาหมอด้วย ก็เพราะ............................

1.     เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคของตุ่มน้ำใสขึ้นตามผิวหนัง เช่น อีสุกอีใส กับเริม โดยเฉพาะถ้าให้ยาตั้งแต่ต้นๆ ใน 3วันแรก ช่วยให้หายเร็วขึ้น ลดอัตราการเกิดตุ่มใหม่ และลดอาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัด หรือ post herpetic neuralgia

2.     ก็เพราะผู้สูงอายุ หรือผู้ที่มีภูมิต้านทานอ่อนแอ เช่น คนที่เป็นเบาหวาน เม็ดเลือดขาวต่ำ รับประทานยากดภูมิ อาจมีอาการนานเป็นเดือนกว่าจะหายเป็นปกติ หรือตุ่มกลายเป็นหนองเฟะได้ง่ายกว่าคนทั่วไป อาจต้องพิจารณาให้ยาฉีดฆ่าเชื้อไวรัส

3. ต้องตรวจทางเส้นประสาทว่า มีความรุนแรงมากน้อยแค่ไหน แนวโน้มรักษาด้วยยากินเพียงพอหรือไม่ 

เช่น เป็นงูสวัดที่ใบหน้า ตา แขน ขา หรือหลัง บางรายอาจลุกลามเข้าไปที่เส้นประสาทที่สำคัญ เช่นประสาทที่ตาทำให้ตาบอด หรือบางรายอาจลามเข้าเส้นประสาทที่เลี้ยงทางเดินปัสสาวะอุจจาระทำให้ปัสสาวะไม่ออก ท้องผูก หรือเข้าไขสันหลังเกิดภาวะไขสันหลังอักเสบ แขนหรือขาอ่อนแรง ปัสสาวะไม่ออก หรือ มีอาการของเส้นประสาทอักเสบรุนแรงมากกว่า 3 ระดับ หรือเป็นชนิดแพร่กระจายทั้งตัว ทำให้จำเป็นต้องให้ยาฉีดฆ่าเชื้อไวรัส

จะการดูแลตนเองได้อย่างไรบ้าง

ถ้ามีไข้หรือปวด  กินพาราเซตามอลบรรเทา 

ถ้ามีอาการปวดแสบปวดร้อน ทาด้วยยาแก้ผดผื่นคัน (คาลาไมน์โลชั่น) หรือต้นเสลดพังพอนนำมาล้างน้ำให้สะอาด ตำให้ละเอียด ผสมเหล้าพอเหลวข้นๆ (ควรใส่เหล้าเมื่อยาเริ่มแห้ง พอกไว้ตลอดเวลา เปลี่ยนยาวันละ ๒-๔ ครั้ง)  หรือรีบพบแพทย์โดยด่วนเพื่อรีบรักษาให้หายเร็วขึ้นในสามวัน

ตัดเล็บให้สั้น ห้ามแกะเกาผื่นตุ่ม

หลังจากหายแล้วต้องระวังอะไรบ้าง

Postherpetic neuralgia (PHN) ปวดเส้นประสาทหลังเป็นงูสวัด

ที่พบบ่อยคือ อาการปวดเส้นประสาทหลังเป็นผื่นงูสวัดหายแล้วมากกว่า 1-4 เดือน  เรียกชื่อภาษาอังกฤษว่า postherpetic neuralgiaโดยเฉลี่ยพบได้ประมาณร้อยละ ๑๐-๑๕ ของผู้ป่วยงูสวัด พบได้บ่อยเพิ่มขึ้นร้อยละ ๕๐ ในผู้ป่วยที่มีอายุเกิน ๕๐ ปีขึ้นไป และมากกว่าร้อยละ ๗๐  ในผู้ป่วยอายุ ๗๐ ปีขึ้นไป ยิ่งอายุมากยิ่งเป็นรุนแรงและนาน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเกิดขึ้นต่อเนื่องตั้งแต่แรก  หรือเกิดขึ้นภายหลังผื่นหายหมดแล้วก็ได้ มีลักษณะปวด ลึกๆ ในกระดูกแบบปวดแสบปวดร้อนตลอดเวลา หรือปวดแบบแปลบๆ เสียวๆ คล้ายถูกมีดแทง เป็นพักๆ ก็ได้ มักปวดเวลาถูกสัมผัสเพียงเบาๆ ปวดมากตอนกลางคืนหรือเวลาอากาศเปลี่ยนแปลงโดยเฉพาะอากาศเย็นๆ บางครั้งอาจรุนแรงมากจนทนไม่ได้

ร้อยละ ๕๐ ผู้ป่วยอาการปวดอาจหายเองภายใน ๓ เดือน และร้อยละ ๗๕ จะหายเองภายใน ๑ ปี บางรายอาจปวดนานเป็นแรมปี โดยเฉพาะ อย่างยิ่งถ้าขึ้นที่บริเวณใบหน้า

ปัสสาวะไม่ออก  Herpes zoster induced Neurogenic bladder/ Urination disorder

ปัสสาวะไม่ออกเป็นอาการที่พอได้ไม่บ่อย แต่สามารถพบได้ประมาณ 4% (จากผู้ป่วยทั้งหมด 423คน,อายุเฉลี่ย 61ปี) มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัส VZV จะยิ่งสูงขึ้นถ้าเป็นการติดเชื้อที่รากประสาทของก้นกบและขา อาจพบสูงได้ถึง 28.6% สาเหตุของการปัสสาวะลำบากอาจแบ่งได้ง่ายเป็น 3สาเหตุ คือ 1)จากกระเพาะปัสสาวะอักเสบ เมื่อตรวจปัสสาวะจะเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดง 2)จากเส้นประสาทที่ควบคุมการทำงานกระเพาะปัสสาวะอักเสบ 3)จากไขสันหลังอักเสบ แนะนำให้รักษาด้วยการใส่สวนปัสสาวะคาไว้หรือสวนทุก 6 ชม  ถ้าผู้ป่วยมีอาการปัสสาวะไม่ออกเป็นเวลานาน หรือมีปัสสาวะเหลือค้างปริมาณมาก แต่ข่าวดีคะ ผู้ป่วยทุกคนส่วนใหญ่หายได้ดีเป็นปกติ ไม่ว่าจะเป็นจากสาเหตุใดก็ตามที่กล่าวมาข้างต้น ภายใน 8 สัปดาห์  J ดีใจไหมคะ

แผลติดเชื้อเรื้อรัง

ส่วนภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจพบได้ เช่น มีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน เนื่องจากใช้เล็บแกะเกา หรือให้การดูแลผื่นตุ่มไม่ถูกต้อง ทำให้กลายเป็นตุ่มหนอง แผลหายช้า และกลายเป็นแผลได้  ในรายที่เป็นงูสวัดขึ้นตา อาจทำให้เกิดกระจกตาอักเสบ แผลกระจกตา ม่านตาอักเสบ ต้อหิน  ประสาทตาอักเสบถึงขั้นทำให้สายตาพิการได้ ในรายที่เป็นงูสวัดที่บริเวณหูด้านนอกหรือแก้วหู  อาจทำให้เกิดอัมพาตใบหน้าครึ่งซีก (ยักคิ้ว หลับตา เม้มมุมปากไม่ได้ซีกหนึ่ง) หรือมีอาการบ้านหมุน  คลื่นไส้  อาเจียน  ตากระตุกได้

ในรายที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ โดยเฉพาะผู้ป่วยเอดส์ (ซึ่งพบเป็นงูสวัดร่วมด้วย ประมาณร้อยละ ๑๐) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มะเร็งเม็ดเลือดขาว อาจเกิดผื่นงูสวัดแบบ แพร่กระจาย คือมีตุ่มขึ้นออกนอกแนวเส้นประสาท    มากกว่า ๒๐ ตุ่ม หรือขึ้นตามแนวเส้นประสาทมากกว่า ๑ แนว อาการมักจะรุนแรงและเป็นอยู่นาน อาจกระจาย เข้าสู่สมองและอวัยวะภายใน (เช่น ปอด ตับ) เป็นอันตรายถึงเสียชีวิตได้

ผู้หญิงที่เป็นงูสวัดขณะตั้งครรภ์ อาจแพร่เชื้อไปยังทารกในครรภ์ ทำให้ทารกเกิดความผิดปกติ เช่น  มีแผลเป็นตามตัว แขนขาลีบ ต้อกระจก ตาเล็ก ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เป็นต้น

วิธีรักษาโรคงูสวัด

1.       รักษาตามอาการคือ กินยาระงับอาการปวด อาการคัน ด้วยยาแก้ปวดทั่วไป เช่น พาราเซตามอล ไอดาแรค พอนสแตน คลอเฟนนิรามีน ฯลฯ ไม่ควรใช้ aspirin ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 12 ปี

2.       ยาต้านไวรัส ช่วยระงับอาการได้และทำให้ระยะเวลาของโรคสั้นลงและลดการเกิด PHN ได้แก่

1.       Acyclovir 800 มก. รับประทานวันละ 5 ครั้ง ทุก 4 ชั่วโมง นาน 7-10 วันขึ้นไป (ในเด็ก 20 mg/kg ทุก 6 ชั่วโมง)

2.       Valcyclovir (the prodrug of acyclovir) 1000 กรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง 7 วัน

3.       Famcyclovir (prodrug of penciclovir) 500 มก.ในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือ 250 มก. ในประเทศอื่นๆ รับประทานวันละ 3 ครั้ง 7 วัน

3.       ยาทากลุ่มฆ่าเชื้อไวรัส เป็นกลุ่มยาอะไซโคลเวียร์  หรือ ยาทาพวกเสลดพังพอน ใช้ทาระงับอาการได้ดีพอสมควร ราคาไม่แพง

4.       รักษาอาการปวดที่เกิดจากเส้นประสาทโดยตรง ได้แก่ยากลุ่ม TCA เช่น Nortriptyline, Amitryptyline, กลุ่มยาในตระกูลยากันชัก Carbamazepine, กลุ่ม Gabapentin, Pregabalin ซึ่งอาจมีผลข้างเคียงคือ ง่วงนอน เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน เกลือแร่ต่ำได้ในช่วง 2-3สัปดาห์แรก ถ้าอาการเป็นมากควรพบแพทย์เพื่อพิจารณาลดยาลงให้ช่วงแรกที่ผู้ป่วยยังทนต่อยาไม่ได้  แต่ถ้าผู้ป่วยมีอาการผื่นขึ้นจำเป็นต้องหยุดยาและพบแพทย์โดยด่วนเพราะเป็นอาการพ้ยาซึ่งอาจอันตรายถึงชีวิตได้

5.       รักษาอาการปวดเส้นประสาทด้วยครีม Capsaicin แต่ผู้ป่วยบางรายปวดมากกว่าเดิมได้ ทำให้ผู้ป่วยบางรายใช้ยาไม่ได้ถึง 1 ใน 3

การป้องกัน

แนะนำให้ฉีดวัคซีน HZ (Zostavax) เพื่อป้องกันงูสวัดและลดอัตราการปวดเส้นประสาทหลังงูสวัดในผู้ที่อายุตั้งแต่ 50-60ปี หรือผู้ที่เคยมีประวัติเคยเป็นงูสวัด โดยเฉพาะกลุ่มที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน โรคไต รูมาตอยด์ โรคปอดเรื้อรัง ไม่มีข้อแนะนำให้ฉีดวัคซีนเพื่อรักษางูสวัดและห้ามให้ในผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยาต้านไวรัสอยู่ ซึ่งปัจจุบันกำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพื่อความปลอดภัยของยาในกลุ่มผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานไม่ค่อยดี โดยปัจจุบันแนะนำให้ฉีดห่างกันประมาณ 4 สัปดาห์

พญ.อริยา ทิมา

Ariya Tima

Neurology center, Medicine Department,
Ramkhamhaeng Hospital,
Ramkhamhaeng Road, Huamak Bangkapi
Bangkok, Thailand 10240
Office; Tel. +66 (0)-2743-9999, Fax. +66 (0)-2374-0804

Thank you pretty much for good information and beautiful picture ^_^

References;

1.      th.wikipedia. org,doctor.or.th, ladytip.com

2.     Journal of Clinical Virology 48 (2010) S1, S20–S28

3.     Journal of Clinical Virology 48 (2010) S14–S19

4.     Herpes Zoster–Associated Voiding Dysfunction: